¿Investigar para culpar o para APRENDER?

En el entorno industrial, la seguridad es la piedra angular de toda operación. Sin embargo, a pesar de los mejores protocolos, los accidentes pueden ocurrir. Cuando esto sucede, la reacción instintiva de muchos es la búsqueda de un culpable. Pero si realmente aspiramos a la prevención continua, debemos cambiar radicalmente nuestra perspectiva: la investigación de accidentes no es un tribunal, sino una herramienta de aprendizaje y mejora sistémica.

La pregunta crucial que debemos hacernos en la investigación de seguridad no es "¿Quién fue el responsable?", sino "¿Qué falló en nuestro sistema que permitió que esto sucediera?"

Esta distinción es fundamental. Cuando el foco se pone en el individuo, se promueve una cultura de ocultamiento y miedo, lo que es totalmente contraproducente para la seguridad global de la empresa. El personal se vuelve reacio a reportar incidentes o a ser honesto durante una investigación, por temor al castigo. Al centrarnos en el sistema, se crea un ambiente de confianza donde la verdad, por incómoda que sea, se considera un activo valioso para evitar futuras tragedias. El objetivo final de investigar un incidente nunca debe ser sancionar, sino garantizar la prevención continua y la mejora constante de los procesos, como se busca en estrategias basadas en la prevención continua.

La Anatomía de una Investigación Efectiva: El Enfoque en la Causa Raíz y el Aprendizaje

Para que una investigación de accidentes cumpla su verdadero propósito —el aprendizaje y la prevención— debe seguir un enfoque metódico y libre de sesgos, priorizando las cuatro claves que transforman un evento desafortunado en una poderosa lección:

Respuesta Inmediata y Protección de Personas: La prioridad absoluta es proteger a las personas primero. Esto incluye garantizar la atención médica y asegurar el área para prevenir incidentes secundarios. Una vez que las personas están a salvo, se preserva la escena para la investigación. La respuesta debe ser rápida y centrada en la vida.

Hechos, Datos Reales y Cero Suposiciones: Una investigación sólida se construye sobre una base de datos concretos y verificables (fotografías, registros de máquinas, procedimientos de trabajo y testimonios). En esta fase, hay que operar con una regla de oro: datos reales, cero suposiciones. Los investigadores deben actuar como detectives que solo se basan en la evidencia, pues las opiniones o el "sentido común" superficial pueden desviar el análisis de la verdadera causa.

El Poder de los 5 Porqués para Hallar la Causa Raíz: El mayor error es detenerse en el "error humano". El error humano es, casi siempre, el resultado y no la causa primaria. Para ir más allá, se debe aplicar una técnica de análisis de causa raíz como Los 5 Porqués. Al responder estos "porqués" de forma iterativa, se puede identificar la falla sistémica subyacente. Por ejemplo: Un resguardo estaba inactivo (Por qué 1); porque el técnico lo desactivó (Por qué 2); porque el procedimiento de ajuste no le permitía dejarlo activo (Por qué 3); porque el equipo de ingeniería diseñó mal el procedimiento (Por qué 4); porque el sistema de revisión de diseño no incluye la validación de seguridad operacional (Por qué 5). Al llegar al Por qué 5, se identifica la verdadera debilidad sistémica. Recuerda: Si no llegas a la raíz, el accidente se repetirá.

Aprendizaje: Convierte el Error en Lección Corporativa: Una vez identificada la causa raíz, se deben definir acciones correctivas y preventivas concretas. Estas acciones deben enfocarse en modificar el sistema (mejorar un checklist, rediseñar una estación de trabajo, implementar una barrera física). El objetivo es convertir el error en una lección para toda la empresa y diseminar el conocimiento adquirido a todos los niveles, garantizando una mejora tangible y duradera.

Conclusión: Un Compromiso Inquebrantable con la Prevención Continua

La investigación de accidentes bajo la óptica de la Cultura de Seguridad no es un simple trámite legal; es un proceso de mejora continua fundamental para la sostenibilidad y el éxito de la empresa. Al adoptar el paradigma de "Investigar para APRENDER", se deja atrás la parálisis de la culpa y se abraza la oportunidad de construir un entorno de trabajo más seguro y resiliente. Esta transformación requiere el compromiso inquebrantable de la alta dirección y la participación honesta de todos los empleados, garantizando que cada incidente, por pequeño que sea, se convierta en un catalizador para la Prevención de Riesgos a largo plazo. Al despersonalizar el error y fortalecer la infraestructura de seguridad, la empresa protege su activo más valioso: su gente.

¿Qué metodología usan en tu equipo para garantizar el aprendizaje y la prevención? ¡Te leemos!

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